Duellen mellan privat och offentligt

2011-09-16

Timbros Maria Eriksson och Anne-Marie Lindgren från Arbetarrörelsens tankesmedja har olika syn på avregleringarna.  Bild: Denny Lorentzen

TEMA. ”Avreglera mera” utropar Maria Eriksson i en rapport från Timbro.

”Ta tillbaka demokratin” skriver Anne-Marie Lindgren i en rapport från Arbetarrörelsens tankesmedja.

Akademikern sammanförde de båda till ett samtal om vad de senaste tjugo åren av privatiseringar och avregleringar av offentlig verksamhet har lett till.

Varför vill du avreglera mera, Maria?

– För att avregleringar kan få en massa olika effekter som lägre priser, mer valfrihet, ökad tillgänglighet och bättre kvalitet.

Håller du med, Anne-Marie?

– Nej, vi har inte alls fått de effekter som utlovades. Jag tror ingen är beredd att påstå att avregleringen av elmarknaden och SJ varit lyckad. Även avregleringen av apoteken är hårt kritiserad.

Vad menar du när du skriver Ta tillbaka demokratin?

– Avregleringarna har ibland inneburit sämre verksamhet till högre kostnader. Utgångspunkten måste vara en effektiv användning av skattepengarna. Jag har inga invändningar mot valmöjligheter i sig, men valfriheten måste alltid vara underkastad ekonomiska restriktioner. Det är nödvändigt med demokratisk kontroll över hur skattepengar fördelas och används och den kontrollen har vi tappat. Sedan får man inte glömma att det finns två aspekter på de offentliga tjänsterna, dels nyttan för individen, men också den totala nyttan för samhället.

Maria, vad säger du om det, ser du inget demokratiskt problem här?

– Det beror på vilken syn man har på demokrati. Innebär demokrati att saker och ting måste fattas genom politiska beslut eller kan demokrati också vara att människor i större utsträckning bestämmer själva? Det kan också vara en form av demokrati.

Det har nu gått två decennier sedan den här avregleringsvågen började. Summera hur ni tycker att det har blivit. Vad blev bra och vad blev dåligt?

Maria: Jag har huvudsakligen studerat två utredningar om avregleringarna på 90 - talet (Regelutredningen och Lärobok för räknenissar) och båda kom fram till avregleringarna i stort sett var positiva, att det var rätt att göra dem och att de har lett till lägre priser. Men jag tror inte att man kan vänta sig att det blir både bättre och billigare på en gång. Avregleringar är ingen mirakelkur och det finns ofta andra problem man också måste ta itu med.

Anne-Marie: Min bild är att Regelutredningen konstaterade positiva effekter inom bara en av sex studerade branscher och det var telemarknaden som samtidigt genomgick en drastisk förändring av produktionstekniken. Men jag kan ställa upp på att det fanns mycket som var stelbent 1990 och som behövde förändras.

Konkretisera, vad anser du har blivit dåligt?

Anne-Marie: Den segregerande effekten av friskolorna är förfärlig och spännvidden mellan olika skolor har ökat. Det innebär att ett antal barn idag har sämre chanser än de skulle ha haft tidigare. Jag förordar inte att vi ska gå tillbaka till det gamla systemet eller säga nej till privata skolor, men det är fullt uppenbart att det här måste följas upp med rejält kompensatoriska åtgärder i den nedre delen av skalan.

Har du fler exempel?

– Fastprisystemet har skapat problem. Det skapar incitament för privata företag att spara pengar på fel sätt. Det är ingen slump att vi har lägre personaltäthet i privata skolor och förskolor.

– Man har försummat att diskutera incitament. Vårdval Stockholm är det värsta exemplet. Trots att all forskning säger att man inte ska ersättning per besök så år det den modell vi har i Stockholm med klart kostnadsdrivande effekter som följd.

– Det faktum man har för svag kontroll över verksamheterna gör också att vi ideligen ser hur man måste ingripa mot direkt oseriösa företag, där ett antal människor har råkat illa ut. Driftsformen är ingen garant i för att det sköts väl, men kontrollen måste fungera.

Maria, på vilka områden tycker du att det har blivit bra?

– Jag tycker att både apoteksreformen och vårdvalet har haft positiva effekter. Trots att de har verkat ganska kort tid har vi fått fler aktörer och mer än 200 fler apotek. Vårdvalet har haft liknande effekter, vi har fått många fler vårdmottagningar, vilket gjort det lättare att få tillgång till vård.

Är det någon avreglering du tycker har slagit fel?

– Jag förnekar inte att det finns problem inom skolan, men man måste skilja på vad som är effekterna av det fria skolvalet och annat som pågår. Vi hade samtidigt en kommunalisering av skolan och det är svårt att bedöma vad som är en effekt av vad.

– Vi har inte fått in så många aktörer som vi skulle vilja på elmarknaden. Det är en bristande konkurrens där, men kom ihåg att det tidigare var monopol på många marknader. Ta Vattenfall och SAS till exempel - stora statliga företag som kunde bygga upp en dominerande ställning i skydd av monopolet. Det är inte lätt att förändra det.

Anne-Marie – är det något du tycker har blivit bra?

– Jag hörde till dem som drev krav på ökade valmöjligheter och jag tycker fortfarande det är orimligt att tvinga folk att sätta barn i en skola som inte fungerar bra. Då var valmöjligheten alldeles för liten, men idag har vi hamnat i det motsatta läget. Möjligheten att politiskt påverka att skattepengarna används enligt sitt syfte är för små.

– Visst, det ingår i demokratin att välja själv, men demokrati betyder folkstyre. Det innebär att handskas med gemensamma angelägenheter och skattepengar är avsedda för att finansiera gemensamma angelägenheter. Det är ett demokratiskt problem att vi har kostnadsökningar på åtskilliga hundra miljoner kronor inom primärvården som följd av vårdvalet, samtidigt som det råder brist på ungefär 3000 vårdplatser i Stockholm. Det är inte så enkelt som att säga att det är jättebra att tillgängligheten ökar.

– Dessutom har merparten av de nya apoteken och vårdmottagningarna kommit i välsituerade stadsdelar. Vi har inte samma ökning i andra delar av landet.

Att ni har så skilda uppfattningar kanske beror på att ni har olika värderingar om vad som är viktigast?

Anne-Marie: – För mig är inte grundfrågan om man ska ha öppningar för privata producenter eller inte, det tycker jag gott man kan ha, det kan komma många bra idéer den vägen. Men det vi kan se idag är att regelverket är för grovmaskigt, att styrinstrumenten är alldeles för trubbiga och att ersättningssystemen - de ekonomiska incitamenten - är snedvridande. Det är där jag vill ha förändringar, inte ett idiotstopp för privata etableringar.

Vad är grundfrågan för dig, Maria?

– Demokrati för mig är att människors olika prioriteringar ska få komma till sin rätt och det är svårt inom ramen för ett väldigt reglerat system. Marknaden ger utrymme för att man kan betala mer för något man prioriterar och mindre för något annat. Det handlar om att styra över sitt eget liv.

Anne-Marie: Kanske finns det en generationsskillnad här. Den yngre generationen tar för givet att hela den grundläggande samhälleliga strukturen finns. En hel del av det som många ser som viktigt är beroende just av hur samhällsstrukturen ser ut. Det låter sig sägas att man är beredd att betala lite mer för vården, men är man beredd att betala alltihop som det skulle kosta? Nej, det har de flesta ingen möjlighet att göra. Förutsättningen är att det finns en grundläggande samhällsstruktur och en skattefinansiering där alla är med och betalar.

Maria: Att något är skattefinansierat gör det svårt för människor att veta vad en dagisplats kostar exempelvis. Inkomstskillnaderna i Sverige är små. I stor utsträckning betalar vi in lika mycket pengar som vi får tillbaka i form av vård eller omsorg. Om vi var medvetna om prislappen kanske vi skulle tänka efter en gång till. Det är som att pengarna kommer från ingenstans, men det gör de ju inte.

En effekt av avregleringarna skulle ju bli ökad konkurrens och därmed lägre priser. Har det blivit så?

Anne-Marie: Nej.

Maria: Ja.

Hur kan ni svara så olika?
Maria: Jag vet inte var de som svarar nej får det svaret ifrån. De genomgångar jag har sett kommer fram till att avreglering minskar kostnaderna med 5-10 procent.

Anne-Marie: Skolsystemet har blivit dyrare genom att vi har fått överetablering av skolor. Det beror på dåliga styrmekanismer. Inom vården har kostnaderna rusat iväg när tillgängligheten har ökat. På elmarknaden har priserna inte sjunkit, det finns det ett antal studier som visar.

Hur är det då med kvaliteten i de tjänster som erbjuds – bättre eller sämre?

Anne-Marie: Det vet man inte. Det märkliga är att det gjorts så lite av systematisk uppföljning av avregleringarna.

Maria: Om man frågar föräldrar som valt friskola så är de mer nöjda än föräldrar som inte har barn i friskola. Det kan vara ett mått på bättre kvalitet.

Anne-Marie: Det är alltid så att ett aktivt val genererar fler nöjda, det ligger i förlängningen av att man gjort ett val. Samtidigt är det sant att betygen i friskolor i genomsnitt är högre är in i kommunala skolor, men de har ju också en helt annan social rekrytering och det är det som är avgörande för skolans resultat.

Vems intresse ska egentligen stå i fokus när man avgör om en verksamhet ska avregleras? Är det kunden/medborgaren, de nya företag som får en marknad eller är det ett gemensamt samhällsintresse? För vems skull gör vi egentligen allt det här?

Anne-Marie: Jag tycker att de här reformerna har gjorts för mycket med ett producentperspektiv. Mycket av lagstiftningen handlar om att garantera producenternas rättigheter. För mig är det ett ointressant argument att öppna vägen för fler småföretag. Utgångspunkten kan aldrig vara någon annan är vad som är bästa sätet att använda skattepengarna.

Maria: Det här görs inte för företagens skull utan för att kunderna/medborgarna ska få en bra service. Men ju fler företag det finns desto större chans att det blir bra konkurrens, vilket i sin tur ger de andra goda effekterna.

På en del av de områden som avreglerats har det visat sig svårt att skapa en marknad med många aktörer. Finns det områden där det är mer naturligt att ha kvar monopolet och i så vall vilka?

Anne-Marie: Jag tycker man ska ta sig en funderare när det gäller järnvägen och kollektivtrafiken. Se bara på den brittiska avregleringen av järnvägen, det blev ju en total flopp. Den romantiska föreställningen att så fort man släpper in privata företag som uppstår en marknad är fel. En marknad fungerar under visa premisser, men ibland kan statliga monopol vara en bättre lösning.

Maria: Om man ser till kommunikationerna i stort har avregleringen betytt väldigt mycket. Se bara på expressbussarna och lågprisflyget som har haft en enorm utveckling. Det skiljer sig från vård och skola i och med att det inte är skattefinansierade verksamheter och då är det nog lättare.

Anne-Marie: Jag tycker inte att valet står mellan att ha det som förr eller att avreglera. Man kan faktiskt göra om det som har gått snett och får det att fungera på ett helt annat sätt.

Hu ser ni då på framtiden? Du, Maria, vill avreglera ännu mera, vad vill du se härnäst?

– Både hyresmarknaden och arbetsmarkanden är väldigt reglerade och har stora problem, det är två områden.

Du beskriver i din rapport Sveriges höga minimilöner och strikta anställningsskydd som svåra hinder. Vill du ta bort detta?

– Ja, anställningsskyddet och andra regler kan absolut behöva förändras. Något måste göras mot den höga ungdomsarbetslöshet vi har.

Anne-Marie: Internationellt sett har vi inte alls en hårt reglerad arbetsmarknad. Tvärtom har vi en av de mest flexibla lagstiftningarna, enligt flera studier.

– Vad vi nu behöver göra är en utomordentligt noggrann genomgång av de avregleringar som gjorts. Vad blev bra, vad blev inte bra? Innan vi gjort det finns det inget som helst skäl att störta vidare med något annat.

Bakgrund:

Maria Eriksson är frilansskribent och chefredaktör för Svensk Tidskrift. Hon har bland annat skrivit rapporten ”Avreglera mera – och bättre” åt Timbro.

 Anne-Marie Lindgren är utredningschef på Arbetarrörelsens tankesmedja och har skrivit om avregleringar i flera rapporter och analyser, till exempel ”Ta tillbaka demokratin”, ”Vinstvarning” och ”Vad är förnyelse?”.

Välfärdsbehoven måste  tillgodoses

För Akademikerförbundet SSR:s är driftsformen av underordnad betydelse. Förbundet har inte noterat några skillnader mellan hur privata och offentliga arbetsgivare uppför sig.

– Vi fokuserar främst på anställningsförhållanden och tjänsternas kvalitet och där kan vi inte se att privata verksamheter varit vare sig bättre eller sämre än offentliga, säger förbundets utredningschef Maria Östberg Svanelind

Samtidigt understryker hon att det vore bra med en rejäl utvärdering av vad den stora omvandlingen från offentligt till privat drift har lett till.

­– Det handlar ju om väldigt mycket offentliga pengar och hur de används. Personligen tycker det är orimligt att privata företag som får offentlig finansiering kan göra vinster som inte placeras i verksamheten, men förbundet har inte tagit ställning i den frågan, säger Maria Östberg Svanelind.

Just nu arbetar hon på det nya programmet ”Förutsättningar för välfärd”, som kommer att förtydliga förbundets inställning i de här frågorna.

En viktig sak att bevaka är att samhället klarar att erbjuda alla välfärdstjänster, även de som inte är lönsamma.

– Det gäller att säkerställa att vissa tjänster inte försvinner när man övergår från en offentlig till en privat organisation, säger hon.

Ytterligare en sak man borde titta närmare på är hur det går med insynen och medarbetarnas rätt att tycka till om verksamheten efter en privatisering.

– Där vet vi att det har blivit sämre, säger Maria Östberg Svanelind.

Varnar för kundval

Privatiseringen av äldreomsorgen har gjort mer skada en nytta. Det  anser forskaren Marta Szebehely.

– Kommuner som ännu inte har kundval i äldreomsorgen bör tänka sig för. Det finns inget som tyder på att de som infört detta haft en mer positiv utveckling.

Det säger Marta Szebehely, professor i socialt arbete vid Stockholms universitet och forskare vid Institutet för framtidsstudier, som i en ny studie riktar skarp kritik mot privatiseringen av äldreomsorgen.

Hon konstaterar att utvecklingen gått mycket snabbt på det här området, trots att det saknas kunskap om konsekvenserna av att föra in vinstintressen i omsorgssektorn.

– Det är aningslöst. Hela den här förändringen bygger på ideologiska utgångspunkter. Man tror att konkurrens per definition är något bra, men så är det inte, säger Marta Szebehely.

För tjugo år sedan fanns nästan ingen äldreomsorg i privat regi i Sverige. Idag är en femtedel av hemtjänsten och äldreboendena privatägda.

Samtidigt skiljer sig bilden mellan kommunerna kraftigt åt. Vissa kommuner har privatiserat nästan allt, medan andra har allting kvar i kommunal regi.

Ett tydligt exempel på detta är Stockholm och Göteborg. I Stockholm är 75 procent av äldreboendena och 60 procent av hemtjänsten i privat regi. Göteborg har några få privata boenden, medan all hemtjänst är kommunal.

Hur kan det komma sig?

– Det handlar om politisk vilja, svarar Marta Szebehely, som tycker att utvecklingen är problematisk.

– Jag påstår inte att alla äldre är förlorare på detta, men skiktningen kommer att öka och det ser jag som allvarligt. De som kan tala för sig och har ett begränsat omsorgsbehov kan hitta bra lösningar, medan andra riskerar att få det sämre. Det rimmar dåligt med den socialpolitiska ambition vi har om en god och jämlik omsorg i hela landet.

Hon befarar också att dessa skillnader kommer att öka i och med införandet av Rut-avdraget.

– För många som har ett litet hjälpbehov blir Rut ett billigare alternativ än hemtjänsten. Samtidigt blir de resurssvaga som inte har råd med Rut kvar i hemtjänsten som då riskerar att försvagas, säger hon.

Trots den stora ökningen de senaste decennierna saknas utvärderingar om vilka konsekvenser privatiseringen av omsorgstjänsterna haft för brukare och kommuner.

Enligt Marta Szebehely gjordes det stora misstaget redan 1991 när kommunallagen ändrades så att kommunala verksamheter kunde läggas ut på entreprenad, utan att något uppdrag att följa upp effekterna formulerades.

– Sådana här stora socialpolitiska förändringar ger med stor sannolikhet icke önskade effekter. När man inför kundval uppstår vinnare och förlorare och det brukar alltid vara de resursstarka som kommer bättre ut. Så tycks det också ha blivit den här gången, säger hon.

Förklaringen ser hon just i att ideologin fått styra. Och så är det fortfarande. Den nuvarande regeringen tycker att privatiseringen går för långsamt och vill släppa in fler privata företag i de här verksamheterna.

Szebehely citerar den senaste budgetpropositionen där det står:

”Senast 2014 bör alla kommuner ha beslutat om valfrihet för den enskilde enligt LOV (lagen om valfrihetssystem), annars bör tvingande lagstiftning övervägas”.

Regeringens utredare har också avrått från att ställa alltför höga krav så att inte företag som vill in på den här marknaden blir avskräckta.

Dessutom tillåts nu privata utförare att erbjuda tilläggstjänster, vilket innebär en konkurrensnackdel för den kommunala hemtjänsten.

– Men detta har tydligen vägt lätt i relation till ambitionen att gynna företagandet, säger Szebehely och citerar regeringen igen:

”En kommunal möjlighet att tillhandahålla tilläggstjänster kan medföra negativa konsekvenser för småföretagsamhet, något som både LOV och lagen om skattereduktion för utgifter för hushållsarbete i stället är avsedda att uppmuntra.”

– Det här visar att utvecklingen styrs av ideologiska drivkrafter snarare än av krav från de äldre själva. Hela systemet bygger på att man ”röstar med fötterna”, att de gamla säger ifrån att det här var inte bra så nu flyttar jag till ett annat äldreboende eller byter hemtjänstföretag. Grundtanken är att staten inte ska vara förmyndare utan att medborgarna själva ska välja, säger Marta Szebehely.

Men fungerar det så? Vad vet man egentligen om hur de äldre vill ha det och hur de utnyttjar möjligheten att välja mellan olika utförare?

– När det gäller äldreboende så är det en sådan bristvara att det egentligen inte finns någon valmöjlighet. Du hamnar där det går att få en plats.

Den kanske viktigaste förutsättningen för god äldreomsorg är personaltätheten. Enligt forskningen är personaltätheten cirka 10 procent högre i kommunala än i privata äldreboenden. Detta är inte så konstigt, tycker Marta Szebehely:

– Bemanning ingår inte i kraven för att bli auktoriserad, det bestämmer utföraren själv. Är man då ett aktiebolag och måste förse aktieägarna med vinst så är nästan enda möjligheten att dra ner på personalen. De privata utförarna hävdar visserligen att de håller lika hög kvalitet med lägre personalstyrka, eftersom de jobbar smartare, men det är svårt att bevisa.

De stora vinnarna på de här nya marknaderna är några få storföretag som helt dominerar marknaden för äldreomsorg. De två största är Attendo Care som mellan 2007 och 2009 ökade sin omsättning med 77 procent och Carema Care som ökade med 47 procent.

– Den offentligt finansierade äldreomsorgen har blivit en attraktiv marknad för utländska investerare. Flera internationella riskkapitalbolag har trätt in på området. Ur investerarnas perspektiv är den svenska omsorgssektorn en stabil och välfinansierad marknad med stor tillväxtpotential även i svåra ekonomiska tider. Omsorgstjänster behövs alltid och vi är ett rikt land med en åldrande befolkning. Här finns pengar att hämta, säger Marta Szebehely.

Hon påpekar också på att nästan alla andra länder har restriktioner för vilka offentligt finansierade verksamheter som får bedrivas i vinstsyfte.

– Det är till exempel inte många som tillåter privatskolor att ta ut vinst. Där är vi väldigt naiva i Sverige, säger hon.

Marta Szebehelys studie ingår i den nya boken Konkurrensens konsekvenser från SNS förlag.

Bengt Rolfer